(Da consegnare al referente amministrativo del dipartimento sede del dottorato 
che inoltrerà la conferma unitamente al modulo dell’autorizzazione)

AUTORIZZAZIONE SOGGIORNO ESTERO 

								Al Settore Dottorato di Ricerca										Via Gino Capponi, n. 9											50121 Firenze	 

Il/la sottoscritto/a (Cognome)______________________________(Nome)____________________________
Matricola DT________________
(luogo di nascita)________________________ (Prov._____) (data di nascita)____/____/______ 
iscritto al Dottorato di ricerca in International Doctorate in Structural Biology
Curriculum in non previsto 		ciclo____________
chiede
l’autorizzazione a recarsi all’estero (per periodi continuativi superiori a sei mesi l’autorizzazione è rilasciata con delibera del Collegio dei Docenti da allegare alla presente) 

Stato_________________________________ Città______________________________________________
Università o Ente di ricerca_________________________________________________________________
dal____/____/________ al____/____/________
per____________________________________________________ (indicare la motivazione del soggiorno)
_________________________ 
(firma)

Si autorizza il soggiorno per il periodo indicato
 
Il Direttore del Dipartimento		Il Supervisore				Il Coordinatore del corso
 
Prof. Stefano Menichetti                        Prof. _____________________	            Prof.ssa Roberta Pierattelli

(luogo e data)___________                 (luogo e data)______________	           (luogo e data)____________