Ufficio Dottorato di Ricerca

(DA CONSEGNARE AL REFERENTE AMMINISTRATIVO DEL DIPARTIMENTO SEDE DEL DOTTORATO)
			AUTORIZZAZIONE SOGGIORNO ESTERO
									All’Ufficio Dottorato di Ricerca
									c/o il DIPINT 
									Largo Brambilla, 3 - 50134 Firenze

Il/la sottoscritto/a
(Cognome)……..........……..............................…	(Nome)……..…….....………................................
(luogo di nascita) …….......……..........................….......……(Prov. …..…) (data di nascita) ………...…….

iscritto al Dottorato di ricerca in ……………………………………………………………………………….
Indirizzo in (eventuale)…………………………… …………………………………………….ciclo………
chiede

l’autorizzazione a recarsi all’estero (per periodi continuativi superiori a sei mesi  l’autorizzazione è rilasciata con delibera del Collegio dei Docenti da allegare alla presente) 

Stato.................................................................Città.....................................................................................
Università o Ente di Ricerca.........................................................................................................................
dal …...………………………… al ……………………………..
					
per..........................................................................................................(indicare la motivazione del soggiorno)

									……..……………………………
										(firma del dottorando)
Si autorizza il soggiorno per il periodo indicato
      	 Il Direttore del Dipartimento			il Tutore				Il Coordinatore del corso
Prof.       ________________________		________________________		       Prof. ________________________
………………………,  ………………	………………………,  ………………		………………………,  ………………                          (luogo)	      	  (data)		         (luogo)	        (data)			             (luogo)	         (data)